Страховий анамнез: як зібрати та оформити

12 вересня 2017

Теми:

Медичне діловодство Робота з документами ... всі

Страховий анамнез в обов’язковому порядку збирає лікар, який проводить обстеження та лікування пацієнта. Опитування допоможе не лише правильно визначити період, на який потрібно видавати листок непрацездатності, але й вчасно направити пацієнта на медико-соціальну експертизу та реабілітацію.

Зміст статті:

Складові страхового анамнезу Правила оформлення страхового анамнезу в медичній документації

Листок непрацездатності містить не лише інформацію, яка відображає стан здоров’я пацієнта. Це документ, що має ще й фінансове значення. Саме тому якісно зібраний страховий анамнез дозволяє лікарю правильно визначити термін непрацездатності пацієнта, потребу у встановленні групи інвалідності. Всю інформацію, отриману в процесі збору анамнезу, заносять до форми № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого», затверджену наказом МОЗ України «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, незалежно від форми власності та підпорядкування» від 14.02.2012 № 110.

Складові страхового анамнезу

Поняття «страховий анамнез» включає:

відомості про випадки перебування на листку непрацездатності протягом останніх 12 місяців;

терміни перебування на листку непрацездатності за вказаний період;

причини, з яких особа перебувала на листку непрацездатності за останні 12 місяців;

дані про наявність групи інвалідності (дозволяє вчасно направити на переогляд, запідозрити погіршення стану здоров’я, відкорегувати індивідуальну програму реабілітації);

дані про перебування особи у відпустці (лікар вказує всі види відпусток – чергові, без збереження заробітної платні, з догляду за дитиною та інші);

дані про відрядження;

дані про зміни умов праці (якщо такі мали місце);

дані про професійні шкідливості;

дані про професійні захворювання.

Всю отриману інформацію вносять в медичну документацію. Вона в подальшому допомагає лікарю обгрунтувати правомірність видання листка непрацездатності.

!Важливо: Інформацію збирають не за поточний рік, а за останні 12 місяців. Так, якщо особа звернулась за медичною допомогою 10 червня 2017 року, лікар збирає страховий анамнез від 10 червня 2016 року по день звернення (10 червня 2017 року).

Читайте:" Списання ліків та медичних виробів: 34 відповіді на актуальні запитання"

Правила оформлення страхового анамнезу в медичній документації

Якщо пацієнт протягом 12 місяців звертався за медичною допомогою до одного медичного закладу, лікар легко впорається зі збором всієї необхідної інформації. Труднощі виникають у випадках, коли пацієнт лікувався в різних закладах охорони здоров’я. В цій ситуації лікар записує інформацію зі слів самого пацієнта.

До медичної документації лікар має внести дані про кількість днів непрацездатності в кожному випадку, коли видавався листок непрацездатності, дату відкриття та закриття листка непрацездатності, діагноз, з приводу якого лікувався пацієнт.

Запис може мати такий вигляд залежно від конкретної ситуації:

«Протягом останніх 12 місяців на лікуванні з видачею листка непрацездатності не знаходився».

«Протягом останніх 12 місяців перебував на лікуванні з ______(лікар вказує дату видачі листка непрацездатності) по____________(вказує дату закриття листка непрацездатності та загальну кількість днів непрацездатності) з приводу ____________(зазначає діагноз).»

Такий запис лікар робить, якщо вдалось точно встановити всю інформацію.

«Протягом останніх 12 місяців перебував на лікуванні _____ днів (зазначає кількість днів та місяць, коли пацієнт перебував на лікуванні) з приводу _____(зазначає діагноз).»

Такий запис лікар робить у випадку, коли інформацію він отримав зі слів пацієнта та точних дат непрацездатності встановити не вдалось.

Отримана інформація допомагає лікарю класифікувати страховий випадок (первинний чи продовження). Крім того, це впливає на подальшу тактику ведення пацієнта – призначення додаткових консультацій та сумісних оглядів з завідувачем відділення, ЛКК, проведення медико-соціальної експертизи.