завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Какие существуют виды эпикризов? Какие данные указывать в разных видах эпикриза? Кто вносит эту информацию? Как правильно характеризовать состояние пациента на разных этапах лечения? Об этом — дальше
Эпикриз – это суждение о состоянии пациента, диагнозе, причинах возникновения и развития болезни, об обосновании и результатах лечения. Эпикриз формируется после завершения лечения или на определенном его этапе и является составной частью медицинской карты больного. В зависимости от особенностей течения и последствий болезни эпикриз может содержать суждения о прогнозах развития заболевания, выводах о необходимости дальнейшего обследования, лечения, рекомендации по ведению пациента в дальнейшем. В случае летального исхода в эпикризе отмечают причину смерти.
в Инструкции по заполнению формы первичной учетной документации «Медична карта стаціонарного хворого» форма № 003/о — переводной, выписной, посмертный эпикриз
в Инструкции по заполнению формы первичной учетной документации № 013/о «Протокол патолого-анатомічного дослідження» — патолого-анатомический эпикриз
Юлія Миколаєць адвокат, партнер Юридичної фірми STATUS, член Ради Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики України НААУ
З’ясуйте, які медичні документи зобов’язана заповнювати медична сестра. Нагадаємо, що ведення документації — обов’язкова умова правомірної діяльності кожного закладу охорони здоров’я
Нормативными документами МОЗ предусмотрено несколько видов эпикризов:
ежегодный эпикриз амбулаторного больного
этапный эпикриз — заполняют каждые 10 дней пребывания в стационаре и каждый раз при смене лечащего врача
выписной эпикриз — при выписке пациента из стационара
переводной эпикриз — при переводе его в другое заведение здравоохранения
посмертный эпикриз — заполняют в случае смерти больного
Каждый из видов эпикриза содержит:
паспортную часть
развернутый клинический диагноз
жалобы, наиболее важные сведения по анамнезу об основных этапах течения заболевания
данные обследований, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений и сопутствующих заболеваний
консультации специалистов
Если диагноз установлен впервые, то в эпикризе приводят его обоснование. Проведенное лечение описывают и оценивают по этапам. Если больному проведена хирургическая операция, описывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. Различные виды эпикриза различаются по содержанию и, главное, по своей заключительной части.
Для диспансерной группы больных заполняют «Ежегодный эпикриз диспансерного больного».
В ежегодный эпикриз вносят следующую информацию о состоянии здоровья пациента в течение года, а также:
основной и сопутствующие диагнозы
количество обострений по поводу основного диагноза
полученное лечение и его результат
установленную группу инвалидности с указанием даты установления
план наблюдения на следующий год — лабораторные и дополнительные методы обследования, консультации специалистов, план лечения
Ежегодный эпикриз лечащий врач свидетельствует своей подписью и хранит у себя в кабинете в течение 5 лет вместе Контрольной картой диспансерного больного (Ф № 030/о).
Этапный (последовательный) эпикриз вносят в Ф № 003/о на каждого больного, находящегося в стационаре ежедневно (каждые 5 дней в случае стационарного лечения по поводу COVID-19 в соответствии с приказом Минздрава Украины от 28.03.2020 г. № 722), а также в случае, если сменился лечащий врач. В эпикризе кратко излагают:
изменения общего состояния пациента - как субъективные, так и по результатам объективного обследования
изменения в диагнозе, если таковые имели место
целесообразность дальнейшего пребывания в стационаре, наличие показаний к госпитализации
В выписном эпикризе кратко резюмируют данные о состоянии больного при госпитализации и выписке, обосновывают диагноз, отмечают проведенные лечебные мероприятия и их эффективность. Врач дает рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента и его режима. Указывают срок пребывания в стационаре, развернутый заключительный диагноз, результаты обследований. Также указывается дата проведенных исследований и медикаментозного лечения с указанием доз лекарственных препаратов и продолжительности их применения.
Выписной эпикриз содержит вывод о последствиях заболевания в одной из следующих формулировок:
выздоровление
улучшение
ухудшение состояния
состояние без изменений
перевод в другое заведение здравоохранения
здоровый
При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают больному рекомендации по дальнейшему лечению и режиму.
При выписке больного, перенесшего инфекционное заболевание, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, установлены и возможны контакты с инфекционными больными.
Выписной эпикриз оформляют в трех экземплярах:
один остается в медицинской карте
второй и третий (форма № 027/о «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого», в случае направления пациента семейным врачом (талон обратной связи) передают в информационно-аналитический отдел ЗОЗ не позднее двух суток после выписки больного из стационара
В течение суток после получения работники информационно-аналитического отдела передают формы № 027/о и талоны обратной связи в информационно-аналитический отдел районного медицинского центра первичной медико-санитарной помощи (второй экземпляр) и в регистратуру учреждения здравоохранения (третий экземпляр).
Внимание! По требованию пациента или его законных представителей третий экземпляр выдают на руки больному (родителям, законным опекунам). Экземпляр, который выдают на руки больному, заверяют печатью учреждения здравоохранения.
Эпикриз подписывают лечащий врач и заведующий отделением с указанием фамилий, имен, отчества.
Переводной эпикриз оформляют при необходимости продолжить лечение в другом отделении или учреждении здравоохранения: обострение сопутствующего заболевания, возникновение серьезных осложнений, нуждающихся в специализированном отделении другого профиля, реабилитация и т.д.
Переводной эпикриз во многом подобен выписному, но в его заключительной части дополнительно указывают причину перевода, обосновывают его необходимость, указывают, кем предложен и с кем согласован перевод.
В случае летального исхода лечащий врач заполняет в медицинской карте посмертный эпикриз, кодирует пункт 18 «Результат лечения», раздел «Эффективность лечения» (на последней странице медицинской карты) и пункт 14 формы № 066 цифрой «5».
Посмертный эпикриз содержит краткую информацию по истории госпитализации и лечения больного, отражает динамику заболевания, характер и эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий. Описывают причины и обстоятельства наступления летального исхода, формулируют развернутый клинический посмертный диагноз с учетом МКБ-10.
Если смерть больного наступила до осмотра лечащим врачом профильного отделения (выходные, праздничные дни в течение нескольких часов с момента госпитализации, в вечерние или ночные часы), то посмертный эпикриз оформляют совместно дежурный врач или врач отделения анестезиологии с кроватями для интенсивной терапии, котрый лечил пациента, и врач профильного отделения. В таком случае врач, лечивший больного, должен указать свой вывод относительно диагноза.
В патолого-анатомическом эпикризе объясняют причины и механизмы развития болезни и ее последствия с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти.
Следовательно, в патолого-анатомическом эпикризе должен быть отражен патогенез в широком смысле этого слова, то есть этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры и вызванные ими заболевания и патогенез.
Также следует описать и результаты сравнения клинических и анатомических данных, причины разногласий в диагнозах, если таковые были, своевременность диагностики и госпитализации, их влияние на течение заболевания.
