завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
МОЗ наказом від 09.10.2023 № 1767 затвердило Стандарт медичної допомоги (далі — СМД) при опіках. Документ містить інформацію про надання медичної допомоги при опіках та подальшу реабілітацію пацієнтів
Наказ МОЗ «Про затвердження Стандарту медичної допомоги «Опіки» від 09.10.2023 № 1767 (далі — Наказ № 1767) передбачає покращення комбустіологічної, зокрема і реабілітаційної допомоги постраждалим з опіками термічного, електротермічного, хімічного походження на всіх рівнях надання медичної допомоги.
Окрім Наказу № 1767 допомогу пацієнтам з опіками надають з дотриманням нормативних актів:
наказ МОЗ «Про систему комбустіологічної допомоги в Україні» від 30.09.2013 № 838;
наказ МОЗ «Про затвердження Порядку міжрегіональної маршрутизації пацієнтів в системі екстреної медичної допомоги» від 27.10.2021 № 2349;
наказ МОЗ «Про затвердження Заходів та Засобів попередження інфікування при проведенні догляду за пацієнтами» від 03.08.2020 № 1777;
наказ МОЗ «Про організацію профілактики інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я та установах/закладах надання соціальних послуг/соціального захисту населення» від 03.08.2021 № 1614;
наказ МОЗ «Про вдосконалення профілактики, діагностики та лікування правця» від 05.08.1999 року № 198.
Увага! Дитячі опіки можуть бути наслідком жорстокого поводження з дитиною.
Опіки класифікують за глибиною або за ступенем ураження.
За глибиною опіки бувають:
Опіки часткової товщини – при яких уражені не всі шари шкіри.
Опіки повної товщини – уражені всі шари шкіри.
За ступенем ураження опіки виділяють:
І ступеня (ушкоджений тільки епідерміс) – належить до поверхневих вражень. Передусім спричинений тривалим перебуванням на сонці або короткочасним потраплянням на шкіру гарячої рідини з низькою в’язкістю. Шкіра в місці враження від рожевої до червоної, волога та без пухирів.
ІІ-а ступеня (ушкоджений папілярний шар дерми) – належить до поверхневого часткового враження. Як правило, спричинений потраплянням на шкіру гарячої рідини, слабких кислот чи лугів. Шкіра в місці враження гіперемійована. З’являються червоні пухирі, епідермальні придатки вологі, неушкоджені, бліднуть при натисканні.
ІІ-б ступеня (ушкоджений ретикулярний шар шкіри) – належить до глибокого часткового враження. Притаманний опікам полум’ям, гарячими рідинами високої в’язкості, хімічним та електричним опікам. Шкіра суха, червона, не блідне при натисканні. Загоєння відбувається з утворенням рубця.
ІІІ ступеня (ушкоджена шкіра на всю товщину, підшкірна жирова клітковина та, можливо, глибші шари тканин) – належить до глибоких опіків. Спричинено полум’ям, хімічними речовинами, як наслідок електричного враження, вибухової травми чи самоспалення. Шкіра в місці враження суха, біла чи червона, судини тромбовані. Больовий синдром відсутній. Такий опік не загоюється первинним натягненням. Пацієнти потребують аутотрансплантації шкіри.
Увага! В перші години після виникнення опіку не завжди можливо остаточно визначити глибину враження оскільки ще впродовж кількох днів відбувається формування рани.
ділянки шкіри – за рахунок значної товщини шкіра певних ділянок (долоні, підошви, спина) здатна витримувати тривалу дію високих температур впродовж більшого часу, ніж, наприклад, повіки;
кровопостачання травмованої ділянки – у пацієнтів з проблемами кровообігу важкість ураження вища;
віку постраждалого – у маленьких дітей та людей похилого віку, шкіра у яких тонша, опіки виникають швидше, аніж у людей інших вікових груп.
В розвитку опіку відіграє важливу роль як місцева, так і системна запальна реакція, яка в решті пизводить до переміщення внутрішньосудинної рідини в навколишній інтерстиційний простір. Причиною цього є порушення прохідності судин спровоковане порушенням нормального капілярного бар’єру через дію медіаторів, серед яких гістамін, серотонін, простагландинми, компоненти компліменту та інші. Такий процес значно виражений в обпечених тканинах та виражений меншою мірою в необпечених.
Відповідальність за необґрунтований медвисновок про тимчасову непрацездатність
на первинному рівні надання комбустіологічної допомоги;
на вторинному рівні (спеціалізована медична допомога);
на третинному рівні (високоспеціалізована медична допомога).
На певний рівень надання медичної допомоги скеровують пацієнта залежно від площі та ступеня опіку, наявності інгаляційної травми, важкості загального стану, наявності ускладнень, наявності супутньої травми.
Обсяг обстеження пацієнтів з опіками умовно можна поділити на наступні складові:
первинна оцінка стану постраждалого (обстеження на догоспітальному етапі) – обстеження за алгоритмом АВСДЕ та моніторинг вітальних функцій;
вторинне обстеження (обстеження постраждалого після госпіталізації) – клінічна оцінка стану постраждалого, фізикальне обстеження, проведення лабораторних та інструментальних досліджень залежно від виду опіку та наявності асоційованих травм;
додаткове обстеження – подальше обстеження постраждалого залежно від виявленої патології з боку органів та систем.
Первинне обстеження пацієнтів з опіками на догоспітальному етапі проводимо відповідно до алгоритму обстеження пацієнта при травмі. Медичний працівник, який проводить обстеження, повинен визначати загрозливі для життя стани, спровоковані поєднаною травмою, а не концентруватись тільки на опіках.
Насамперед необхідно загасити одяг, зняти його, а також усі прикраси та пірсинг, взуття, підгузки. Одяг, який прилип до шкіри, потрібно загасити, охолодити, зрізати навколо та видалити його по максимуму. Контактні лінзи необхідно зняти, оскільки вони можуть посилювати периорбітальний набряк. Окрім того, на лінзи можуть потрапити хімічні речовини, що спровокує додаткове травмування очей.
Етап обстеження
Перелік діагностичних маніпуляцій
Оцінка прохідності дихальних шляхів
Підйом підборіддя та виведення нижньої щелепи, встановлення орофарингеального повітроводу (за необхідності). Якщо дані маніпуляції виявились неефективними, необхідно виконати ендотрахеальну інтубацію
Спостереження за диханням та вентиляцією
Оцінка частоти та глибини дихання, проведення аускультації в симетричних точках легень. Визначення сатурації проводять на необпеченій кінцівці, або на вусі. Варто пам’ятати, що респіраторний дистрес-синдром може бути спровокований не лише опіковим станом, але і захворюваннями, на які страждав пацієнт раніше, чи пневмотораксом
Оцінка кровообігу
Оцінка наявності пульсу та його частоти, артеріального тиску, проведення серцевого моніторингу, визначення ознак шоку за станом шкіри (температура шкіри на дотик, її вологість та колір)
Оцінка неврологічного дефіциту
Оцінка стану свідомості за алгоритмом AVPU, де
- А – притомний (alert);
- V – реагує на словесні подразники (verbal);
- P – реагує лише на больові подразники (painful stimuli);
- U – непритомний, не реагує на жодні подразники (unresponsive)
Точніше ступінь порушення свідомості можна визначити за шкалою ком Глазго.
Визначення рівня глюкози крові, стану зіниць, моторної та сенсорної функції кінцівок.
В разі розладів свідомості на ранніх стадіях захворювання необхідно дообстежити пацієнта на предмет наявності супутньої травми чи захворювань, отруєння чадним газом, передозування психоактивних речовин
Контроль впливу зовнішнього середовища
Краще проводити обстеження коли пацієнт повністю роздягнений, проте, пацієнта потрібно перемістити в тепле приміщення. Необхідно оглянути всі ділянки тіла
Увага! При отруєнні чадним газом покази пульсоксиметра не є достовірними. Пульсоксиметрія може виявитись нормальною у пацієнтів із тяжким отруєнням чадним газом.
По завершенню первинного обстеження розпочинають вторинне, яке включає:
визначення точної маси тіла постраждалого до травми;
повний огляд постраждалого «від голови до п’ят» - розпочинають огляд від маківки голови, поступово опускаються донизу та оглядають усі ділянки тіла (шию, грудну клітку, живіт, промежину, геніталії, сідниці), оцінюють неврологічний статус, кістково-м’язову систему;
визначають відсоток обпеченої поверхні, її глибину та ступінь враження;
проводять додаткові обстеження – рентгенологічне, лабораторне;
оцінюють водний баланс шляхом визначення маси тіла пацієнта;
оглядають та оцінюють інші наявні рани;
збирають анамнез.
Варто зауважити, що вторинне обстеження не починають до того, як не закінчили первинне та не розпочали інфузію.
При зборі анамнезу важливо виявити етіологічний чинник та деталізувати певні обставини з ним пов’язані, а саме:
при враженні вогнем – як виник опік (пожежа в приміщенні чи зовні, чи перебував пацієнт в задимленому приміщенні чи палаючому автомобілі і як довго, як врятувався постраждалий з місця пожежі – вистрибнув з вікна з певної висоти чи ні, чи не загорався одяг, як швидко загасили полум’я, чи горіла хімічна речовина і яка саме, чи був вибух, чи полум’я виникло в результаті ДТП, уточнити можливі механізми супутнього травмування); важливо оцінити, чи відповідають ймовірні обставини травмування характеру опіків;
при вражені рідиною – як виник опік, якою саме рідиною, який був її об’єм та температура, чи був пацієнт одягнений і як швидко зняли одяг, чим та як довго охолоджували обпечену поверхню, як швидко постраждалий звернувся за медичною допомогою, чи відповідають ймовірні обставини травмування характеру опіку;
при хімічних враженнях – опік якою саме хімічною речовиною відбувся, яким чином стався контакт, його тривалість, чи було знезараження та яке, чи є паспорт безпеки матеріалу, чи є ознаки враження очей;
при враженні електричним струмом – яким видом травмуючої електрики відбулось враження (високої чи низької напруги, змінним чи постійним струмом); тривалість контакту, чи падав пацієнт та з якої висоти, чи втрачав пацієнт свідомість та чи проводилась серцево-легенева реанімація на місці події.
При зборі анамнезу важливо дотримуватись певного алгоритму, щоби з поля зору не випала жодна інформація, що впливає на подальше лікування.
Етап збору анамнезу
Отримана інформація
А – Allergies. Drug and/or environmental
Чи страждає правмований на будь-які види алергії та чи вживає наркотичні засоби
М – Medications. Prescription, over-the-counter, herbal, illicit, alcohol
Які ліки приймав пацієнт – рецептурні, безрецептурні, трав’яні, чи вживає алкоголь
P – Previous illness or injury, past medical history, pregnancy
Чи має пацієнт хронічні захворювання та які саме, перенесені раніше травми, вагітність
L – Last meal or drink
Останній прийом їжі та напоїв
E – Events / environment related to the injury
Які події призвели до травмування
T – Tetanus and childhood immunizations
Чи отримував пацієнт щеплення проти правця та чи отримував щеплення згідно календаря щеплень
Увага! Цінним джерелом інформації про обставини опіку та травмуючий агент є не лише сам пацієнт та члени сім’ї чи колеги, які стали свідками події, але й персонал екстреної медичної допомоги. Важливо задокументувати якомога більше деталей.
Для визначення площі опіку користуються декількома методами:
правилом дев’яток;
діаграмою Лунда-Браудера;
правилом долоні.
Характеристики та правила використання кожного з методів описані в таблиці нижче.
Увага! Для визначення площі опіку не враховують опіки першого ступеню без пухирів.
Метод визначення площі опіку
Правила використання
Правило дев’яток
Використовують для визначення площі опіку в дорослих, якщо обпечена вся анатомічна ділянка.
Одна анатомічна ділянка в дорослих складає приблизно 9%.
Якщо вражена не вся анатомічна ділянка, визначають площу враженої частини до загальної площі тіла.
Діаграма Лунда-Браудера
Кожна анатомічна ділянка виражена в відсотках для різного віку пацієнта, що дає змогу точніше визначити відсоток обпеченої поверхні. Діаграмою користуються, як правило, в опікових центрах.
Правило долоні
Оскільки долоня пацієнта з пальцями складає близько 1% площі поверхні тіла, метод підходить для визначення площі нерівномірно поширених опіків.
Увага! У немовлят та дітей площа різних анатомічних ділянок змінюється з ростом дитини, тому правилом дев’яток для визначення площі опіку ми скористатись не можемо.
Додаткове обстеження при опіках різної локалізації
Додаткове обстеження залежить від конкретних обставин та включає дослідження, викладені в таблиці нижче.
Особливості ушкодження
Перелік діагностичних маніпуляцій
Опіки дихальних шляхів
Отримання анамнестичних даних стосовно виникнення термоінгаляційної травми, огляд на предмет глибокого опіку шиї, органів ротової порожнини, наявність захриплого голосу, ознак дихальної недостатності, механічної асфіксії.
Визначення рівня опіку (над- або нижче голосових складок), карбоксигемоглобіну в крові.
Електротравма
Отримання анамнестичних даних стосовно виникнення електроураження з втратою свідомості, наявність компартмент-синдрому при незначному ушкодженні шкіри. Вкрай необхідний кардіомоніторинг для своєчасного виявлення фатальних аритмій. Виявлення міоглобінурії.
Хімічні опіки
Отримання анамнестичних даних стосовно виникнення хімічного опіку та визначення природи хімічної речовини.
Вибухова травма
Рентгенологічне обстеження для виявлення травми легень, діагностика стану органів черевної порожнини.
Променевий опік
Визначення ймовірності зовнішнього опромінення, внутрішнього чи зовнішнього забруднення, сканування з допомогою лічильника Гейгера-Мюллера.
Опіки у вагітної
В першу чергу проводять обстеження та лікування матері як основного пацієнта.
Хоча б щотижня необхідно проводити контрольний посів з рани допоки вона не загоїться. За показами пацієнту може бути проведене КТ головного мозку та шийного відділу хребта, органів грудної клітки та живота, тазу, Ехо-КГ, лапароцентезу чи пункції плевральної порожнини, електроміографії, доплерографії судин кінцівок, УЗД, МРТ.
За потреби призначають консультацію додаткових спеціалістів – травматолога, кардіолога, оториноларинголога, уролога, нефролога.
Щоб спрогнозувати тяжкість перебігу опікової травми, розраховують індекс тяжкості ураження (ІТУ). Для визначення показника додають виражені в одиницях:
площу та ступінь тяжкості опіку – 1% опіку різного ступеня має різну вартість (від 1 до 4 одиниць);
вік постраждалого – на кожний рік понад 60 років додаємо по 1 одиниці;
наявність опіку дихальних шляхів – залежно від ступеню респіраторних порушень додаємо від 15 до 45 одиниць.
ІТУ виражають числом. Величина індексу напряму корелює з ризиком тяжкості перебігу опікової травми.
Надання допомоги пацієнтам з опіками повинно розпочинатись якомога раніше на місці події та продовжуватись безперервно до моменту максимального відновлення пацієнта. Обсяг допомоги залежить від етапу надання медичної допомоги:
на догоспітальному етапі – проводять знеболення, розпочинають регідратаційну терапію, здійснюють зупинку кровотечі та допомогу при комбінованій травмі, проводять респіраторну підтримку;
на госпітальному етапі – проводять протишокову терапію, знеболення, респіраторну підтримку, корекцію агрегатного та кислотно-лужного стану крові, профілактику та лікування гострої ниркової недостатності, профілактику та лікування органної недостатності, інотропну підтримку міокарду, стабілізацію клітинних мембран.
Опіки: екстрена медична допомога
Бригада екстреної медичної допомоги на місці виклику повинна виконати наступні завдання:
усунути вплив травмуючого фактору (охолодити уражену ділянку шкіри прохолодною водою впродовж 10-20 хв);
зупинити кровотечу (за наявності);
оглянути постраждалого за алгоритмом АВСДЕ, в такій же послідовності виконувати лікувальні маніпуляції;
розпочати регідратаційну терапію та знеболення.
Сили бригади ЕМД повинні бути скеровані також на виявлення та лікування комбінованої травми. В ході надання допомоги на місці події та під час транспортування до профільного ЗОЗ важливо проводити моніторинг вітальних функцій (визначення рівня свідомості, частоти та глибини дихання, частоти серцевих скорочень, артеріального тиску).
⚡ План — фундамент усього вашого бізнесу ⚡ Створення бізнесу без помилок ⚡ Розроблення та затвердження необхідних документів ⚡ Організація роботи працівників ⚡ Захист від претензій пацієнта ⚡ Кримінальна відповідальність лікаря
Допомога постраждалим з опіками на госпітальному етапі
Медичне втручання
Принципи надання допомоги
Інфузійна терапія
На догоспітальному та ранньому госпітальному етапі об’єм рідини розраховують наступним чином залежно від віку пацієнта:
- від 0 до 5 років – 125 мл/год розчину Рінгера лактату;
- від 6 до 13 років – 250 мл/год розчину Рінгера лактату;
- 14 років та старше – 500 мл/год розчину Рінгера лактату
На госпітальному етапі в першу добу дозу інфузії розраховують:
- для дорослих та дітей старше 14 років -
V інфузії (мл) = 2(мл) х масу тіла пацієнта (кг) х % ЗПОП (загальна площа опікової поверхні);
- для дітей 13 років та молодше -
V інфузії (мл) = 3(мл) х масу тіла пацієнта (кг) х % ЗПОП;
- додатково немовлята та діти раннього віку повинні отримувати розчин Рінгера лактату з 5% декстрозою в об’ємі фізіологічних потреб
Після ресусцитації:
- початкову кількість внутрішньовенної рідини розраховують за формулою MIVF (Maintenance Intravenous Fluid-підтримуюча внутрішньовенна рідина)
(25 мл + % ЗПОП) х площа поверхні тіла (м2) + (1500 мл х площа поверхні тіла (м2)) / 24 год
Інфузійну терапію проводять до досягнення наступних критеріїв:
- нормалізації свідомості;
- стабілізації гемодинаміки;
- гемодилюції (Нt = 35-38%);
- відновлення діурезу в межах до 0,5 – 1 мл/кг/год;
- нормалізації та підвищення шкірної температури;
- показників лактату менше від 2 ммоль/л.
Респіраторна підтримка
Опіки верхніх дихальних шляхів (пацієнт перебував в закритому приміщенні впродовж тривалого часу, має змінену свідомість, площа опіку складає понад 40-50% у дорослих та понад 30% у дітей, наявна кіптява на задній стінці глотки, глибокі опіки обличчя, стридор, ознаки обструкції) є показом до швидкого виконання інтубації трахеї та переведення на штучну вентиляцію легень.
При проведенні ШВЛ необхідно дотримуватись ряду вимог:
- вентиляція повинна проводитись низьким дихальним об’ємом;
- варто уникати токсичних рівнів кисню (окрім випадків отруєння чадним газом);
- режими вентиляції необхідно вибирати за тиском;
- при виборі режиму вентиляції з позитивним тиском в кінці видиху варто дотримуватись протоколу лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому (ARDSnet).
Відлучення пацієнтів, які перебували на ШВЛ понад 72 год, здійснюють після проведення тесту на відлучення.
В разі отруєння чадним газом вентиляцію проводять 100% киснем впродовж 4-6 год через ендотрахеальну трубку чи лицьову маску допоки не буде підтверджений нормальний рівень карбоксигемоглобіну. Гіпербаричну оксигенацію проводять лише ретельно оцінивши співвідношення користь/ризик.
При оцінці ефективності лікування слід пам’ятати, що показання пульсоксиметра не є достовірними в разі отруєння чадним газом.
Знеболення
Залежно від вираженості больового синдрому застосовують наркотичні чи ненаркотичні анальгетики в поєднанні із седативними препаратами.
Нутритивна підтримка
Розпочинають якомога раніше з моменту госпіталізації з дотриманням певних принципів:
- при опіках менше 20% ЗПОП пацієнта спонукають до якісного перорального харчування;
- при опіках від 20 до 25% загальної площі опікової поверхні бажане годування через назогастральний зонд;
- найкращим шляхом харчування є ентеральне, бажано – постпілоричне зондове харчування;
- при опіках від 20 до 50% пацієнт потребує збільшення енергетичної цінності добового раціону на 120-140% та потребуватимуть споживання 25-30 загальних ккал/кг/день;
- моніторинг нутритивної підтримки проводять з використанням непрямої калориметрії щотижнево, проводять визначення рівня преальбуміну, цинку, міді, селену.
Профілактика інфекційних ускладнень
Профілактична антибіотикотерапія в перші 2-3 доби після опіку не рекомендована.
Для попередження інфекційних ускладнень антибактеріальні засоби призначають разом з антифунгальними препаратами.
Для профілактики вентилятор-асоційованої пневмонії рекомендовано:
- головний кінець ліжка підняти на 20-300;
- щоденно здійснювати гігієну ротової порожнини;
- уникати введення кортикостероїдів (володіють імуносупресивною дією, погіршують приживлення аутодермотрансплантатів та загоєння ран);
- перед проведенням інтубації трахеї необхідно здійснити бронхо-альвеолярний лаваж та відіслати промивні води на мікробіологічне дослідження;
- показана щоденна гігієнічна бронхоскопія впродовж трьох днів, або увесь період, допоки пацієнт залишатиметься заінтубованим.
Для профілактики інфекцій, пов’язаних з центральним венозним катетером, девайс необхідно змінювати щотижня попри відсутність перифокального запалення.
Для попередження інфікування опікової рани при її обробці варто дотримуватись суворої асептики. Усі некротичні маси необхідно висікти. При кожній зміні пов’язок необхідно проводити оцінку рани на предмет можливого розвитку інфекції. Бактеріологічне дослідження зразків біоматеріалу з різних частин рани проводять щонайменше щотижня.
При підтверджені інфікування рани в першу чергу проводять її хірургічну обробку з наступним призначенням антибіотикотерапії.
Профілактика правця
Проводять у випадку, якщо не було ревакцинації проти правця впродовж останніх п’яти років.
Профілактика стресової виразки
Показана пацієнтам в наступних випадках:
- при загальній площі опіку, яка перевищує 20% поверхні тіла;
- на фоні коагулопатії;
- коли пацієнт потребує механічної вентиляції легень;
- при діагностованій черепно-мозковій травмі чи травмі спинного мозку;
- при множинній травмі;
- на фоні сепсису;
- при наявній в анамнезі трансплантації органів;
- на фоні шлунково-кишкової кровотечі чи наявній в анамнезі впродовж останнього року виразці.
З метою профілактики стресової виразки використовують інгібітори протонної помпи, антагоністи Н2-рецепторів гістаміну та інші препарати, показані при лікуванні кислотозалежних захворювань.
Позитивний вплив на пацієнта чинить раннє призначення ентерального харчування.
Профілактика тромбоемболічних ускладнень
Розглядають для пацієнтів, яким показане висічення опікової рани; якщо пацієнти не ходили понад день, в післяопераційному періоді. Для профілактики тромбоутворень використовують нефракціонований гепарин чи низькомолекулярні гепарини.
Корекція психологічних та психічних розладів
Залежно від стану пацієнта проводять відповідно до чинних галузевих стандартів.
Місцеве лікування
Розпочинають в першу добу опіку шляхом обробки ураженої поверхні водним розчином антисептика (хлоргексидин чи повідон йод) чи рановим покриттям. Лікувальні заходи направлені на:
- стимуляцію росту грануляцій та епіталізації;
- зменшення втрати рідини та тепла;
- зменшення проявів запалення;
- захист рани від механічних пошкоджень, профілактику рубцеутворення.
Увага! При проведенні інфузійної терапії не рекомендовані болюси. Дорослим пацієнтам не рекомендовано вводити розчини глюкози в першу добу. Введення великих об’ємів 0,9% розчину натрію хлориду не рекомендовано.
Хірургічне лікування пацієнтів з опіками
Хірургічне лікування проводять щоби видалити некротичні тканини та відновити шкірний покрив, профілактувати рубцеутворення.
До хірургічного лікування звертаються в наступних випадках:
при циркулярних опіках тулуба та шиї, при яких погіршується вентиляція;
опіки понад 40% поверхні тіла;
при глибоких опіках м’язів в разі значного набряку у м’язовій фасції та порушенні кровообігу в кінцівці;
при локалізованійї та системній гіпотермії, що провокує вазоконстрикцію та сприяє розширенню зони набряку.
В перші години після отримання опіку пацієнту може знадобитись невідкладне хірургічне втручання, що продиктоване необхідністю усунути загрозливі для життя ушкодження. Важливо пам’ятати про необхідність постійного контролю за рівнем крововтрати як під час оперативного втручання, так і пов’язаної з іншими ушкодженнями, котрі виникли паралельно з опіком. Основні види невідкладних хірургічних втручань наведені в таблиці.
Види хірургічних втручань при опіках
Особливості проведення процедури
Некротомія
Виконують для попередження виникнення компартмент-синдрому та запобігання дистальної ішемії. При підозрі на подібні ускладнення декомпресійну некротомію виконують в перші 6 годин після травми. Процедуру проводять під загальною анестезією. Глибина розрізу сягає власної фасції, або глибше, в довжину – до 2-3 см в бік здорової тканини в обох напрямках. Важливо, щоб послабився тиск на тканини та зменшився ефект джгута. Під час виконання маніпуляції важливо не пошкодити судини та нерви.
Некректомія – висічення некротичного струпа (шкіри та розташованих глибше інших нежиттєздатних тканин) що дозволяє мінімізувати всмоктування токсичних метаболітів та зменшити прояви тяжкості опікової хвороби
Залежно від клінічної ситуації виділяють наступні види некректомії:
за часом виконання – рання (до 5-ї – 7-ї доби з моменту виникнення опіку) та етапна (висічення струпу частинами) некректомія;
за рівнем висічення – дермо-епідермальна (ростковий шар залишають, що дозволяє рані загоїтись під пов’язкою чи спеціальним рановим покриттям), надфасціальна (некроз висікають на рівні дерми та гіподерми з подальшою аутотрансплантацією шкіри), субфасціальна (дно рани представлене відкритими м’язами чи кістками), некротомія-ампутація (проводять хірургічну ампутацію, культю закривають здоровими тканинами, шви накладають на неуражену шкіру);
за технікою виконання – тангенціальна (некроз висікають спеціальними технічними пристроями – некротомами, дерматомами, ножами Гамбі) та блочна некректомія (некректомію виконують загальнохірургічним інструментарієм);
за об’ємом висічення – радикальна некректомія (висікають усі нежиттєздатні тканини), некротичне очищення (частина некротичних фрагментів чи фрагментів з сумнівною життєздатністю залишається).
Для закриття ранового дефекту використовують невільні клапті на живлячій ніжці чи аутотрансплантацію розщепленим шкірним трансплантатом.
Трахеостомія
Виконують при необхідності тривалої ШВЛ чи тяжкій інкубації, швидко наростаючій дихальній недостатності, асфіксії.
Розріз можна виконувати в тому числі на обпеченій шкірі.
Тарзорафія (тимчасове зшивання повік)
Виконують у випадку наявного глибокого опіку повік. Метою такого втручання є закриття очей, що дає змогу загоюватись рогівці чи захищати її впродовж певного часу.
Око промивають фізіологічним розчином.
Для попередження виникнення значної крововтрати під час операції використовують різні методики:
висікають некротичні тканини під турнікетом;
попередньо підшкірно вводять розчин епінефрину.
В операційній повинні знаходитись препарати крові до початку операції. За потреби корекції крововтрати їх вводять інтраопераційно паралельно ходу оперативного втручання.
Впродовж перших 48 год після госпіталізації пацієнта повинен оглянути фахівець з реабілітації щоби оцінити його функціональну спроможність та скласти план реабілітаційної допомоги.
Реабілітаційну допомогу надають пацієнту як в гострому, так і в післягострому періоді:
в гострому періоді (під час перебування у відділенні інтенсивної терапії, хірургічному відділенні, операційній) – оцінюють функціональні проблеми, складають індивідуальний план реабілітації, навчають пацієнта та членів родини усім аспектам програми реабілітаційної допомоги;
в післягострому періоді (під час перебування пацієнта в відділенні реабілітації та вдома, в певних випадках – впродовж усього життя) – продовжують реабілітаційні втручання ті ж, які проводили в гострому періоді.
Увага! Реабілітаційну допомогу повинні оцінювати фахівці з реабілітації щодня та відразу коригувати залежно від зміни функціонального стану пацієнта.
Напрямок реабілітаційної допомоги
Принципи втручання
Дихальна реабілітація
Пацієнтам, котрі перебувають на штучній вентиляції легень показана респіраторна фізична терапія. Розглядають можливість проведення очищення дихальних шляхів (аутогенний дренаж). Будь-які мануальні втручання з метою фізичної терапії в разі наявності опіків необхідно погоджувати з лікарем-комбустіологом. При наявності аутотрансплантата використання мануальних методик фізичної терапії протипоказано.
Пацієнтам, які не перебувають на штучній вентиляції легень, респіраторна фізична терапія показана в тих випадках, коли спостерігається ризик виникнення ускладнень. Така потреба виникає, як правило, у пацієнтів, які малорухливі, мають хронічні захворювання дихальної системи, опіки грудної клітки, яким проведене оперативне втручання. Пацієнтам призначають наступні методики:
- стимулююча спірометрія;
- аутогенний дренаж;
- вправи чи ігри з акцентом на видих.
Позиціонування
Слід уникати комфортного положення, оскільки це призводить до деформації. Антиконтрактурне позиціонування включає наступні положення, що залежить від локалізації опіку:
- голова має бути піднятою;
- шия – знаходиться по середній лінії тіла; якщо опік локалізується на передній поверхні тіла, варто підкласти валик під плечі;
- пахвова западина – рука має бути відведена на 90° (мінімізує ризик стиснення плечового сплетення), показане використання слінгу Бредфорда в якості альтернативи;
- згинальна поверхня ліктьового суглоба – рука має бути розігнута в положення супінації; якщо рука знаходиться в слінгу Бредфорда, щогодини її необхідно відводити та розтягувати на 10 хв;
- верхні кінцівки – мають бути піднятими на подушки;
- зап’ясток – необхідно розгинати під кутом 30°, суглоби пальців – 80-90°; великий палець – в положенні долонного відведення;
- тулуб – по середній лінії тіла;
- стегна, ділянка статевих органів – в нейтральному положенні відведеними на 20°;
- коліна – розігнуті з подушкою під колінними суглобами;
- щиколотки/ступні – біля основи ступні кладуть подушки; необхідно щодня перевіряти, чи не з’явились пролежні на п’ятах.
Шинування
Використовують як доповнення до позиціонування. Накладають шини в наступних випадках:
- пацієнт не може самостійно утримувати оптимальне положення;
- позиціонування виявилось не ефективним для попередження контрактур;
- в разі потреби іммобілізації після аутотрансплантації;
- позиціонуванням не підтримується повний активний діапазон рухів.
Мобілізація
Впродовж перших 72 год з моменту отримання травми необхідно провести оцінку діапазону рухів в обпеченій ділянці. Надалі повторну діагностику проводять регулярно.
Мобілізацію розпочинають як тільки стан пацієнта стабілізується та після попередньої консультації із суміжними фахівцями задіяними в наданні допомоги постраждалому з опіками. На кожного пацієнта фахівець з реабілітації складає індивідуальну програму терапевтичних вправ. Правильному виконанню цих вправ навчають не лише пацієнта, а й членів його сім’ї.
В разі, якщо під час вправ виникає больовий синдром, проводять адекватне знеболення як фармакологічними, так і не фармакологічними методами.
Повсякденна активність та навички самообслуговування
Фахівець визначає ступінь функціональних можливостей пацієнта на конкретному етапі реабілітації (можливість самостійного одягання, прийому їжі, виконання гігієнічних процедур). Така оцінка дозволить зробити висновок, чи є потреба в використанні спеціального обладнання.
Терапія рубців
За потреби використовують компресійну терапію, силіконотерапію, масаж рубців.
Важливо навчити пацієнта методам захисту рубців від сонця. Впродовж перших дев’яти місяців після отримання травми на сонці взагалі не варто з’являтись, а впродовж перших двох років на сонці варто перебувати мінімальну кількість часу та обов’язково користуватись засобом з високим фактором захисту від сонця.
Психотерапія
Довготривала увага до пацієнта.
В певній частині випадків реабілітаційна допомога триває впродовж усього життя. Щоб своєчасно виявити утворення рубців та обмеження функціональних порушень, реабілітаційна команда сумісно з лікарями-комбустіологами/лікарями-хірургами обстежує пацієнта щопівроку чи щорічно та вносить корективи в програму реабілітації.
