завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Які види епікризів існують? Які дані вказувати в різних видах епікризу? Хто цю інформацію вносить? Як правильно характеризувати стан пацієнта на різних етапах лікування? Читайте про це у статті
Епікриз — це судження про стан пацієнта, діагноз, причини виникнення і розвитку хвороби, про обґрунтування та результати лікування. Епікриз формується після завершення лікування або на певному його етапі і є складовою медичної карти хворого. Залежно від особливостей перебігу і наслідків хвороби епікриз може містити судження про прогнози стосовно розвитку захворювання, висновки щодо необхідності подальшого обстеження, лікування, рекомендації щодо ведення пацієнта надалі. У разі летального випадку в епікризі зазначають причину смерті.
Правила заповнення епікризу прописує наказ МОЗ України від 14.02.2012 р. № 110:
в Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого» — щорічний епікриз диспансерного хворого
в Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації «Медична карта стаціонарного хворого» форма № 003/о — перевідний, виписний, посмертний епікриз
в Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації № 013/о «Протокол патолого-анатомічного дослідження» — патолого-анатомічний епікриз
Юлія Миколаєць адвокат, партнер Юридичної фірми STATUS, член Ради Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики України НААУ
З’ясуйте, які медичні документи зобов’язана заповнювати медична сестра. Нагадаємо, що ведення документації — обов’язкова умова правомірної діяльності кожного закладу охорони здоров’я
Нормативними документами МОЗ України передбачені декілька видів епікризів:
щорічний епікриз амбулаторного хворого
етапний епікриз — заповнюють кожні 10 днів перебування в стаціонарі та щоразу при зміні лікуючого лікаря
виписний епікриз — при виписці пацієнта зі стаціонару
перевідний епікриз — при переведенні його до іншого закладу охорони здоров’я
посмертний епікриз — заповнюють в разі смерті хворого
Кожен із видів епікризу містить:
паспортну частину
розгорнутий клінічний діагноз
скарги, найбільш важливі відомості з анамнезу про основні етапи перебігу захворювання
дані обстежень, що підтверджують діагноз як основного захворювання, так і його ускладнень та супутніх захворювань
консультації спеціалістів
Якщо діагноз встановлено вперше, то в епікризі наводять його обґрунтування. Проведене лікування описують та оцінюють за етапами. Якщо хворому проведено хірургічну операцію, — описують вид знеболення, характер і хід операції, її результати. Різні види епікризу різняться за змістом і, головне, за своєю заключною частиною.
Для диспансерної групи хворих заповнюють «Щорічний епікриз на диспансерного хворого».
До щорічного епікризу вносять наступну інформацію про стан здоров’я пацієнта впродовж року, а також:
основний та супутні діагнози
кількість загострень з приводу основного діагнозу
отримане лікування та його результат
встановлену групу інвалідності з зазначенням дати встановлення
план спостереження на наступний рік — лабораторні та додаткові методи обстеження, консультації фахівців, план лікування
Щорічний епікриз лікуючий лікар засвідчує своїм підписом та зберігає у себе в кабінеті впродовж 5 років разом Контрольною картою диспансерного хворого (Ф № 030/о).
Етапний (послідовний) епікриз, вносять в Ф № 003/о на кожного хворого, котрий перебуває в стаціонарі щодесятьднів (кожних 5 днів в разі стаціонарного лікування з приводу COVID-19 відповідно до наказу МОЗ України від 28.03.2020р. № 722), а також у випадку, якщо змінився лікуючий лікар. В епікризі коротко викладають:
зміни загального стану пацієнта — як суб’єктивні, так і за результатами об’єктивного обстеження
зміни в діагнозі, якщо такі мали місце
доцільність подальшого перебування в стаціонарі, наявність показів до госпіталізації
план подальшого обстеження та лікування
Виписний епікриз
У виписному епікризі коротко резюмують дані про стан хворого при госпіталізації і виписці, обґрунтовують діагноз, зазначають проведені лікувальні заходи та їхню ефективність. Лікар дає рекомендації щодо подальшої тактики ведення пацієнта та його режиму. Зазначають строк перебування у стаціонарі, розгорнутий заключний діагноз, результати обстежень. Також вказують дати проведених досліджень і медикаментозного лікування із зазначенням доз лікарських препаратів та тривалості їх застосування.
Виписний епікриз містить висновок про наслідки захворювання в одному з таких формулювань:
одужання
поліпшення
погіршення стану
стан без змін
переведення в інший заклад охорони здоров’я
здоровий
За неповного видужання складають прогноз, дають хворому рекомендації щодо подальшого лікування та режиму.
При виписці хворого, який переніс інфекційне захворювання, в епікризі наводять епідеміологічний анамнез, встановлені та можливі контакти з інфекційними хворими.
Виписний епікриз оформлюють у трьох примірниках:
один залишається у медичній карті
другий і третій (форма № 027/о «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого», у разі направлення пацієнта сімейним лікарем — талон зворотного зв’язку) передають у інформаційно-аналітичний відділ ЗОЗ не пізніше двох діб після виписки хворого зі стаціонару
Впродовж доби після отримання працівники інформаційно-аналітичного відділу передають форми № 027/о і талони зворотного зв’язку в інформаційно-аналітичний відділ районного медичного центру первинної медико-санітарної допомоги (другий примірник) та до реєстратури закладу охорони здоров’я (третій примірник).
Увага! За вимогою пацієнта або його законних представників третій примірник видають на руки хворому (батькам, законним опікунам). Примірник, який видають на руки хворому, завіряють печаткою закладу охорони здоров’я.
Епікриз підписують лікуючий лікар і завідувач відділення з зазначенням прізвищ, імен, по батькові.
Перевідний епікриз оформлюють за потреби продовжити лікування в іншому відділенні або закладі охорони здоров’я: загострення супутнього захворювання, виникнення серйозних ускладнень, котрі потребують лікування у спеціалізованому відділенні іншого профілю, реабілітація тощо.
Перевідний епікриз багато у чому подібний до виписного, але у його заключній частині додатково зазначають причину переведення, обґрунтовують його необхідність, вказують ким запропоновано та з ким узгоджено переведення.
У разі летального випадку лікуючий лікар заповнює у медичній карті посмертний епікриз, кодує пункт 18 «Результат лікування», розділ «Ефективність лікування» (на останній сторінці медичної карти) та пункт 14 форми № 066 цифрою «5».
Посмертний епікриз містить коротку інформацію з історії госпіталізації та лікування хворого, відображає динаміку перебігу захворювання, характер і ефективність проведених лікувально-діагностичних заходів. Описують причини і обставини настання летального випадку, формулюють розгорнутий клінічний посмертний діагноз із урахуванням МКХ-10.
Якщо смерть хворого настала до огляду лікуючим лікарем профільного відділення (вихідні, святкові дні, упродовж кількох годин з моменту госпіталізації, у вечірні або нічні години), то посмертний епікриз оформляють спільно черговий лікар або лікар відділення анестезіології з ліжками для інтенсивної терапії, який лікував пацієнта, та лікар профільного відділення. У такому разі лікар, який лікував хворого, повинен зазначити свій висновок щодо діагнозу.
Відповідальність за необґрунтований медвисновок про тимчасову непрацездатність
В патолого-анатомічному епікризі пояснюють причини і механізми розвитку хвороби та її наслідки з урахуванням фону, на якому вони виникли та призвели до смерті.
Отже, у патолого-анатомічному епікризі має бути відображений патогенез у широкому значенні цього слова, тобто етіологія патогенетичного процесу, причини й умови розвитку хвороби, лікувально-діагностичні процедури та спричинені ними захворювання і патогенез.
Також варто описати і результати порівняння клінічних та анатомічних даних, причини розбіжностей у діагнозах, якщо такі були, своєчасність діагностики та госпіталізації, їхній вплив на перебіг захворювання.
