Медицинская карта амбулаторного больного — документ, в котором фиксируют процесс оказания пациенту помощи в амбулаторных условиях. Скачайте бланк формы № 025/о и читайте о том, как правильно его заполнять
Согласно последним изменениям учреждения здравоохранения и ФЛП, которые получили лицензию на медпрактику и внесли медицинские записи в Реестр медицинских записей, записей о направлениях и рецептах в ЕСОЗ, форму № 025/о не ведут. По требованию пациента ему предоставляют выписку из этого реестра.
▼▼▼ Скачайте образец в журнале «Управление учреждением здравоохранения»
При первичном визите пациента в поликлинику работник регистратуры заводит медицинскую карту амбулаторного больного. При этом наличие паспорта не обязательное, титульный лист может быть заполнен со слов пациента.
Информацию о здоровье, процессе лечения в бланк формы № 025/о вносит лечащий врач, подтверждая информацию своей подписью и печатью.
Врач, который осмотрел пациента, несет ответственность за заполнение всех разделов формы № 025/о. Поэтому врач должен лично проверить правильность заполнения всех разделов и граф этой формы. В случае выявления ошибок при заполнении отдельных разделов, изменения сведений врач, который оформляет бланк амбулаторной карты, должен внести необходимые исправления.
Заполняется врачом соответствующей специальности при наличии перечисленных в разделе признаков у пациента. Отметку врач подтверждает подписью и личной печатью. В строке «Непереносимость лекарственных препаратов» указываются лекарства, на которые у пациента было обнаружено побочную реакцию, отметив при этом название и дату назначения препарата
II. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов
Этот раздел амбулаторной карточки заполняют врачи (медсестры кабинетов), основываясь на врачебных записях, внесенных в раздел VIII формы № 025/о «Дневник».
Впервые выявленное у пациента заболевание фиксируется в графе 3 и обозначается знаком «+». Если заболевание выявлено во время профосмотра, знак «+» переносят в графу 4. Все острые заболевания расцениваются как впервые выявленные и каждый раз регистрируются знаком «+».
Хронические заболевания, попавшие в поле зрения врача впервые, также регистрируются со знаком «+». Если же пациент уже обращался по поводу данного болезненного состояния раньше и обратился снова в отчетном году, то такая нозология фиксируется в графе 2 раздела II единожды при первом обращении в текущем году знаком «-» (минус).
В ситуации, когда установить основной диагноз при первичном визите лица не возможно, в разделе VІІІ формы отмечают вероятный диагноз, в разделе II фиксируется уже уточненный диагноз, но с датой именно первичного визита к врачу.
При необходимости изменить уже установленный и записанный в графе данного раздела диагноз, имеющийся ранее следует зачеркнуть, а вместо него вписать новый, не меняя при этом даты обращения.
Если форма № 025/о имеет слишком большой объем, а последовательность записей не соблюдена, необходимо завести новый экземпляр, в котором в разделе II нужно указать все диагнозы лица, а использованную форму сдать в архив.
При условии потери карты раздел II нового экземпляра по возможности заполняют, базируясь на данных формы № 030/о.
NB! Во время экспертной оценки ведения медицинских карт амбулаторных больных, статистических ревизий, проверок осуществления диспансерной работы проверяющие обращают внимание на то, чтобы даты в разделе II совпадали с датой в разделе VІІІ «Дневник», датой выписки медицинской карты и датой в форме № 030/о «Контрольная карта диспансерного наблюдения»
III. Сведения о прививках
Этот лист заполняет врач или медсестра кабинета, основываясь на данных формы № 063/о «Карта профилактических прививок» или при вакцинации пациента
IV. Листок профилактического осмотра»
Регистрируют результаты профосмотров. Листок рассчитан на 5 лет, его заполняют специалисты, проводившие осмотр, на основе данных меддокументации, переданной з другого лечебного учреждения, например выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (форма № 027/о)
V. Сроки временной нетрудоспособности
Этот раздел задействуется при условии временной потери трудоспособности лица. Указывается номер листка нетрудоспособности, дата его выдачи, заключительный диагноз с согласия больного, подтверждается подписью врача.
В «Дневнике» врач должен указать страховой анамнез, аргументировать выдачу листка нетрудоспособности, указать место работы пациента, временной промежуток потери трудоспособности, дату появления больного для повторного осмотра
VI. Информация о госпитализации
Информация в этот раздел амбулаторной карты вносится медработником кабинета доврачебного осмотра или медсестрой кабинета согласно данным формы № 027/о, то есть в случае госпитализации пациента в другие ЛПУ.
При госпитализации пациента в заведение, где стационар и поликлиника объединены, медицинскую карту по форме № 025/о передают в стационар. При выписке лица или в случае его смерти карту амбулаторного больного возвращают в поликлинику, вложив туда эпикриз. Руководство заведения вправе возложить ответственность за заполнение «Информации о госпитализации» на врача стационара
VІІ. Сведения о страховании
Сведения указываются медицинским работником кабинета доврачебного осмотра или медсестрой кабинета. Здесь указывают информацию о страховании лица — наличии страхового полиса, его номер, наименование компании-страхователя и др.
VІІІ. Дневник
Этот раздел карты амбулаторного больного заполняет проводивший осмотр врач самолично. Здесь фиксируют все обращения лица за амбулаторной помощью. Каждая запись должны быть озаглавлена датой и подтверждена подписью врача. При обращении лица по поводу болезненного состояния в «Дневнике» врачу следует указать все жалобы лица, течение болезни, диагноз, назначения лечения, дата записи и подпись.
Если пациент находится под диспансерным наблюдением, ему назначается дата следующего визита с занесением в «Дневник». В таком случае врач обязан заполнять другие формы первичной медицинской учетной документации (формы № 025/о, формы № 030/о)
Хранение формы 025/у
Форму № 025/о хранят в регистратуре амбулаторно-поликлинического учреждения.
Если больной умер, то форму 025/0 из картотеки передают в архив учреждения здравоохранения.
Срок хранения формы № 025/о — 5 лет. Если больного госпитализировали в стационар, амбулаторную карту передают в стационар и хранят в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти форму № 025/о с эпикризом лечащего врача стационара возвращают в поликлинику.
В конце медицинской формы 025/о содержатся 2 вкладных листа (продолжение формы № 025/о).
Вкладные листы к амбулаторной карте
Название листка
Заполнение
Данные профилактического осмотра за 20__ год пациента
заполняют врачи-специалисты (окулист, лор-врач, стоматолог, гинеколог, хирург, невропатолог, уролог, терапевт, врач общей практики — семейный врач и другие специалисты) во время проведения ежегодных профилактических осмотров и перед трудоустройством
указывают дату проведения профилактического осмотра, его результат и подписываются
делают под строкой «Обследование других специалистов» запись Признан здоровым или практически здоровым, если после профилактического осмотра у пациента не выявили патологии или течение болезни имеет устойчивую ремиссию
вклеивают в форму № 025/о перед разделом «Дневник»
делают примечание «Отнесенный к группе риска в связи с _» учитывая валиологический анамнез пациента
Ежегодный эпикриз диспансерного больного
заполняют для диспансерной группы больных
указывают:
данные о состоянии здоровья диспансерного больного в течение отчетного года
основной и сопутствующие диагнозы; количество обострений по поводу основного заболевания в течение года; проведенный курс лечения и его результат
год, дату установления и группу инвалидности, если больному установили группу инвалидности
план наблюдения за больным на следующий год — обзор соответствующими специалистами, лабораторные, функциональные и другие исследования, медикаментозное лечение, реабилитацию и т.д.
